\documentclass[12pt,a4paper,dvipdfm]{jarticle}
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\begin{document}

{\Large 気象観測記録簿}
\hspace{216pt}　$\underline{No.\hspace{50pt}}$
\vspace{5pt}\\
$
\underline{観測年月日\hspace{216pt}}\\
\vspace{1pt}\\
\underline{観測者　　\hspace{216pt}}\\
\vspace{1pt}\\
\underline{観測地点　\hspace{216pt}}\\
\vspace{1pt}\\
\underline{温度計番号\hspace{216pt}}\\
\vspace{1pt}\\
$
{\setlength{\tabcolsep}{2pt}
\begin{tabular}{|ccccc|l|l|l|l||ccccc|l|l|l|l|}
\hline
\multicolumn{5}{|l|}{時刻} & 気温 & 風向 & 風速 & 備考 & \multicolumn{5}{|l|}{時刻} & 気温 & 風向 & 風速 & 備考 \\ \hline \hline
\hspace*{12pt} & : & \hspace*{12pt} & : & \hspace*{12pt} & \hspace*{32pt} & \hspace*{32pt} & \hspace*{32pt} & \hspace*{72pt} & \hspace*{12pt} & : & \hspace*{12pt} & : & \hspace*{12pt} & \hspace*{32pt} & \hspace*{32pt} & \hspace*{32pt} & \hspace*{72pt} \\ \hline
 & : & & : & & & & & & & : & & : & & & & & \\ \hline
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 & : & & : & & & & & & & : & & : & & & & & \\ \hline
\end{tabular}
}

\end{document}
